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什麼是學習輔助犬
我們從事哪些服務
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特殊需求學生溝通訓練與輔導個案基本資料及能力調查表
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*
個案姓名:
*
性別:
男
女
*
出生日期:
*
目前身高(公分):
公分
*
目前體重(公斤):
*
障礙程度:
輕度
;
中度
;
重度
;
極重度
;
不確定
;
*
主要照顧者(關係):
孩童慣用暱稱(無則免填):
*
目前教育情形:
未就學
已就學(續勾選下列項目)
學齡前:
早療中心/兒童發展中心
集中式特教班
一般幼兒園+巡迴輔導服務
一般幼兒園接受特教服務
未接受特教服務
學齡:
特殊學校集中式特教班
集中式特教班
資源班
巡迴輔導服務
普通班接受特教服務
為接受特教服務
*
監護人/家屬:
*
關係:
*
聯繫電話:
*
居住地址:
*
預期上課時間(可複選):
星期一白天(08:00~12:00)
星期一下午(13:30~17:30)
星期一晚上(18:00~21:00)
星期二白天(08:00~12:00)
星期二下午(13:30~17:30)
星期二晚上(18:00~21:00)
星期三白天(08:00~12:00)
星期三下午(13:30~17:30)
星期三晚上(18:00~21:00)
星期四白天(08:00~12:00)
星期四下午(13:30~17:30)
星期四晚上(18:00~21:00)
星期五白天(08:00~12:00)
星期五下午(13:30~17:30)
星期五晚上(18:00~21:00)
*
進行個別教學後若需進行小組課程，您是否同意？:
同意
不同意
家長對孩子的期待:
目前正接受的訓練(可複選):
物理治療
職能治療
語言治療
音樂治療
社交情緒課程
遊戲治療
其他
目前正接受的訓練頻率(次/週):
目前使用的輔具(無則免填):
喜好的增強方式(食物):
喜好的增強方式(玩具):
喜好的增強方式(社會性增強):
*
小朋友有需求時會不會表達:
不會
會，用口語表達
會，用肢體語言表達
*
小朋友表達方式:
用說的
都用手指
*
小朋友比較有動機想說的詞彙類別:
食物
玩具
*
視力:
正常
異常，弱視
異常，近視
異常，遠視
異常，斜視
異常，散光
不確定
*
聽力:
正常
異常
不確定
*
觸覺:
正常
異常
*
動作能力:
坐穩
站穩
行走
原地跳
*
上肢動作能力:
僅能塗鴉
能仿畫基本圖形
能寫數字／符號
能寫國字
生理疾病(無則免填):
服用藥物(無則免填):
*
語言理解(可複選):
對自己的名字有反應
在熟悉情境下可聽懂簡單指令
可指認
可回應簡單疑問句
可理解常見物品功能
可理解抽象語彙
可遵守兩步驟指令
可理解環境中的聲音
可聽懂故事
可聽懂條件句
可聽懂課文內容
聽覺理解正常
閱讀理解正常
*
說話清晰度－構音能力:
正常
異常：構音錯誤不穩定，經指導後易修正
異常：構音／音韻問題
*
語言表達－使用詞彙:
可仿說，立即式
可仿說，延宕式
會說功能性語彙：20個以下
會說功能性語彙：20－50個
會說抽象語彙
有語意錯誤
*
語言表達－敘述能力:
會描述連續的圖片內容
能重述熟悉的故事
能敘述的生活經驗
*
語言表達－說話流暢:
流暢
不流暢
*
語言表達－說話速度:
說話速度快
說話速度適中
說話速度慢
繳交資料(三擇一即可):
聯評報告書
身心障礙手冊
鑑輔會證明
聯評報告書:
瀏覽
身心障礙手冊:
瀏覽
鑑輔會證明:
瀏覽
備註:
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目前教育情形:
學齡前:
學齡:
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監護人/家屬:
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關係:
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居住地址:
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預期上課時間(可複選):
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進行個別教學後若需進行小組課程，您是否同意？:
家長對孩子的期待:
目前正接受的訓練(可複選):
目前正接受的訓練頻率(次/週):
目前使用的輔具(無則免填):
喜好的增強方式(食物):
喜好的增強方式(玩具):
喜好的增強方式(社會性增強):
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小朋友有需求時會不會表達:
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小朋友表達方式:
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小朋友比較有動機想說的詞彙類別:
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視力:
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聽力:
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觸覺:
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動作能力:
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上肢動作能力:
生理疾病(無則免填):
服用藥物(無則免填):
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語言理解(可複選):
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說話清晰度－構音能力:
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語言表達－使用詞彙:
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語言表達－敘述能力:
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語言表達－說話流暢:
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語言表達－說話速度:
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