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填表人資料
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姓名:
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身分:
家長
老師
社工人員
*
承上(其他，已填寫者則填無):
聯絡人/家長 資料
*
聯絡人/家長資料:
*
主要聯絡人姓名:
*
主要聯絡人與孩子的關係是:
*
(日)連絡電話:
*
聯絡地址:
*
媽媽國籍:
本國國籍
大陸
泰國
印尼
越南
柬埔寨
緬甸
港澳
其他
*
承上(其他，已填寫者則填無):
*
爸爸國籍:
本國國籍
大陸
泰國
印尼
越南
柬埔寨
緬甸
港澳
其他
*
承上(其他，已填寫者則填無):
*
孩子主要照顧者:
*
報名的原因:
*
您從何處得知溝通訓練服務資訊？:
*
您幫孩子報名的主要原因是？:
孩子的資料
*
姓名:
*
性別:
*
生日(民國 年/月/日):
*
孩子是否有以下狀況 (可複選):
早產
出生體重未滿2500公克
先天性異常 (例如：染色體異常、先天性心臟病等)
腦部疾病或受傷 (例如：水腦、腦出血或腦缺氧、腦部感染、腦瘤等)
癲癇
以上都沒有
*
孩子的診斷是:
*
孩子是否領有身心障礙證明:
輕度
中度
重度/極重度
沒有領取
不知道
*
孩子的視力情形:
正常
異常(請填下一題)
不知道/不確定
*
(視力異常者填寫，已填寫者則填無):
*
孩子聽力情形:
正常
異常(請填下一題)
不知道/不確定
*
(聽力異常者填寫，已填寫者則填無):
*
孩子有沒有在服用藥物？:
沒有
有(請填下一題)
不知道/ 不確定
*
服用何種藥品，若沒有則填無):
*
孩子目前就讀:
早療中心/兒發中心
學前集中式特教班
一般幼兒園
特殊學校
國小集中式特教班
國小資源班
國小普通班
尚未就學
*
孩子目前在上的療育/訓練課程有 (可複選):
無
物理治療
職能治療
語言治療
音樂治療
心理治療
遊戲治療
其他(請填下一題)
*
承上(其他，已填寫者則填無):
*
孩子非常喜歡的人、事、物是什麼？(人、物品、聲音、活動等):
*
孩子非常不喜歡的人、事、物是什麼？(人、物品、聲音、活動等):
語言發展
您的孩子有下列的表現嗎？
*
1.使用複雜句（哥哥打我，我就哭了…）:
有
無
*
2.使用有關連詞的句子（因為…所以…；如果…就…）:
有
無
*
3.能敘述自己的生活經驗（包含人、事、時、地、物）:
有
無
*
4.能自己說熟悉的故事。:
有
無
*
5.對聲音有反應，但常常「聽而不聞」，需要更大的音量才能引起注意。:
有
無
發音咬字問題
您的孩子有下列的表現嗎？
*
1.不喜歡咀嚼，偏好較軟的食物。:
經常
偶爾
沒有
*
2.常有人表示聽不懂孩子說話的內容。:
經常
偶爾
沒有
*
3.即使成人示範清楚正確的發音，孩子還是無法正確仿音。:
經常
偶爾
沒有
*
4.舌頭靈活度不佳(無法輕鬆地前後左右移動舌頭):
經常
偶爾
沒有
*
5.因為發音不清楚，孩子會避免或減少說話。:
經常
偶爾
沒有
*
6.學校老師曾經建議找語言治療師評估。:
經常
偶爾
沒有
*
7.目前孩子正接受語言(構音)治療。:
經常
偶爾
沒有
*
除了上述資訊外，是否有其他需要補充的重要資訊？(若沒有可以不填):
*
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聯絡人/家長資料:
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主要聯絡人姓名:
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主要聯絡人與孩子的關係是:
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(日)連絡電話:
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聯絡地址:
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媽媽國籍:
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承上(其他，已填寫者則填無):
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爸爸國籍:
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承上(其他，已填寫者則填無):
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孩子主要照顧者:
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報名的原因:
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您從何處得知溝通訓練服務資訊？:
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您幫孩子報名的主要原因是？:
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姓名:
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性別:
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生日(民國 年/月/日):
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孩子是否有以下狀況 (可複選):
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孩子的診斷是:
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孩子是否領有身心障礙證明:
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孩子的視力情形:
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(視力異常者填寫，已填寫者則填無):
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孩子聽力情形:
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(聽力異常者填寫，已填寫者則填無):
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孩子有沒有在服用藥物？:
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服用何種藥品，若沒有則填無):
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孩子目前就讀:
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孩子目前在上的療育/訓練課程有 (可複選):
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承上(其他，已填寫者則填無):
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孩子非常喜歡的人、事、物是什麼？(人、物品、聲音、活動等):
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孩子非常不喜歡的人、事、物是什麼？(人、物品、聲音、活動等):
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1.使用複雜句（哥哥打我，我就哭了…）:
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2.使用有關連詞的句子（因為…所以…；如果…就…）:
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3.能敘述自己的生活經驗（包含人、事、時、地、物）:
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4.能自己說熟悉的故事。:
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5.對聲音有反應，但常常「聽而不聞」，需要更大的音量才能引起注意。:
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1.不喜歡咀嚼，偏好較軟的食物。:
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2.常有人表示聽不懂孩子說話的內容。:
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3.即使成人示範清楚正確的發音，孩子還是無法正確仿音。:
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4.舌頭靈活度不佳(無法輕鬆地前後左右移動舌頭):
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5.因為發音不清楚，孩子會避免或減少說話。:
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6.學校老師曾經建議找語言治療師評估。:
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7.目前孩子正接受語言(構音)治療。:
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除了上述資訊外，是否有其他需要補充的重要資訊？(若沒有可以不填):
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