還不會說話，多使用動作/手勢/聲音來溝通 - 國立屏東大學特殊教育中心

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還不會說話，多使用動作/手勢/聲音來溝通

.:

填表人資料

*姓名:

*身分:

家長老師社工人員
其他

*承上(其他，已填寫者則填無):

聯絡人/家長資料

*主要聯絡人姓名:

*主要聯絡人與孩子的關係是:

*(日)連絡電話:

*聯絡地址:

*媽媽國籍:

本國國籍大陸泰國印尼
越南柬埔寨緬甸港澳
其他

*承上(其他，已填寫者則填無):

*爸爸國籍:

本國國籍大陸泰國印尼
越南柬埔寨緬甸港澳
其他

*承上(其他，已填寫者則填無):

*孩子主要照顧者:

*您從何處得知溝通訓練服務資訊？:

*您幫孩子報名的主要原因是？:

孩子的資料

*姓名:

*性別:

*生日(民國年/月/日):

*孩子是否有以下狀況 (可複選):

早產
出生體重未滿2500公克
先天性異常 (例如：染色體異常、先天性心臟病等)
腦部疾病或受傷 (例如：水腦、腦出血或腦缺氧、腦部感染、腦瘤等)
癲癇
以上都沒有

*孩子的診斷是:

*孩子是否領有身心障礙證明:

輕度
中度
重度/極重度
沒有領取
不知道

*孩子的視力情形:

正常
異常(請填下一題)
不知道/不確定

*(視力異常者填寫，已填寫者則填無):

*孩子聽力情形:

正常
異常(請填下一題)
不知道/不確定

*(聽力異常者填寫，已填寫者則填無):

*孩子有沒有在服用藥物？:

沒有
有(請填下一題)
不知道/ 不確定

*服用何種藥品，若沒有者則填無):

*孩子目前就讀:

早療中心/兒發中心
學前集中式特教班
一般幼兒園
特殊學校
國小集中式特教班
國小資源班
國小普通班
尚未就學

*孩子目前在上的療育/訓練課程有 (可複選):

無
物理治療
職能治療
語言治療
音樂治療
心理治療
遊戲治療
其他(請填下一題)

*承上(其他，已填寫者則填無):

*孩子非常喜歡的人、事、物是什麼？(人、物品、聲音、活動等):

*孩子非常不喜歡的人、事、物是什麼？(人、物品、聲音、活動等):

語言理解

孩子在開始說話之前，會有一些行為表示他們對語言的理解。您的孩子有下列的表現嗎？

*1.對自己的名字有反應（轉頭或尋找聲源）:

有
無

*2.對否定指令「不可以」、「不行」有反應（暫停正在進行的動作）:

有
無

*3.聽到「爸爸／媽媽在哪裡？」，會表現出找尋的反應。:

有
無

*日常用語（請勾選您認為孩子目前可以理解的語詞）:

噓~(安靜) 丟掉出去玩玩爸爸／媽媽抱抱坐下拿著哪裡痛痛？爸爸／媽媽回來了
起來親一個給爸爸／媽媽要不要睡覺？小心不可以還要不要？謝謝！
過來拍拍手來換尿布這是誰的？好乖吐出來嘴巴張開 ○○在哪裡？
再見（bye- bye）看／看這裡肚子餓不餓？

有意義的溝通行為

孩子常會運用一些動作或姿勢，來表達他們的需求。請在下列題項中，勾選出您的孩子目前的表現。您的孩子有下列的表現嗎？

*1.模仿別人的動作(擦桌子、戴眼鏡、打電腦…):

經常偶爾沒有

*2.雙手合掌斜放於臉頰一側並閉眼，表示在睡覺:

經常偶爾沒有

*3.隨唸唱童謠做動作（如：「炒蘿蔔、炒蘿蔔，切切切…」）:

經常偶爾沒有

*4.伸出食指，指向他有興趣的事物:

經常偶爾沒有

*5.伸出手給你看他拿著的東西:

經常偶爾沒有

*6.搖頭表示拒絕:

經常偶爾沒有

*7.點頭表示同意:

經常偶爾沒有

*8.伸出手臂並將手掌打開、合起，表示要某樣東西:

經常偶爾沒有

*9.把玩偶娃娃放在床上睡覺:

經常偶爾沒有

*10.扮家家酒，假裝自己在做某件事(把小積木裝在碗裡假裝吃飯):

經常偶爾沒有

*除了上述資訊外，是否有其他需要補充的重要資訊？(若沒有可以不填):

clear

*驗證碼

驗證碼圖片

驗證碼語音播放器

請確認上述內容已經全部填寫完成後，再按下送出!!

以下是你輸入的報名資料,確認請點擊確認資料

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*姓名:

*身分:

*承上(其他，已填寫者則填無):

*主要聯絡人姓名:

*主要聯絡人與孩子的關係是:

*(日)連絡電話:

*聯絡地址:

*媽媽國籍:

*承上(其他，已填寫者則填無):

*爸爸國籍:

*承上(其他，已填寫者則填無):

*孩子主要照顧者:

*您從何處得知溝通訓練服務資訊？:

*您幫孩子報名的主要原因是？:

*姓名:

*性別:

*生日(民國年/月/日):

*孩子是否有以下狀況 (可複選):

*孩子的診斷是:

*孩子是否領有身心障礙證明:

*孩子的視力情形:

*(視力異常者填寫，已填寫者則填無):

*孩子聽力情形:

*(聽力異常者填寫，已填寫者則填無):

*孩子有沒有在服用藥物？:

*服用何種藥品，若沒有者則填無):

*孩子目前就讀:

*孩子目前在上的療育/訓練課程有 (可複選):

*承上(其他，已填寫者則填無):

*孩子非常喜歡的人、事、物是什麼？(人、物品、聲音、活動等):

*孩子非常不喜歡的人、事、物是什麼？(人、物品、聲音、活動等):

*1.對自己的名字有反應（轉頭或尋找聲源）:

*2.對否定指令「不可以」、「不行」有反應（暫停正在進行的動作）:

*3.聽到「爸爸／媽媽在哪裡？」，會表現出找尋的反應。:

*日常用語（請勾選您認為孩子目前可以理解的語詞）:

*1.模仿別人的動作(擦桌子、戴眼鏡、打電腦…):

*2.雙手合掌斜放於臉頰一側並閉眼，表示在睡覺:

*3.隨唸唱童謠做動作（如：「炒蘿蔔、炒蘿蔔，切切切…」）:

*4.伸出食指，指向他有興趣的事物:

*5.伸出手給你看他拿著的東西:

*6.搖頭表示拒絕:

*7.點頭表示同意:

*8.伸出手臂並將手掌打開、合起，表示要某樣東西:

*9.把玩偶娃娃放在床上睡覺:

*10.扮家家酒，假裝自己在做某件事(把小積木裝在碗裡假裝吃飯):

*除了上述資訊外，是否有其他需要補充的重要資訊？(若沒有可以不填):

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