會說簡單口語，但是發展明顯比同年齡的孩子慢 - 國立屏東大學特殊教育中心

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會說簡單口語，但是發展明顯比同年齡的孩子慢

‧:

填表人資料

*姓名:

*身分:

家長老師社工人員
其他

*承上(其他，(已作答者則填無):

聯絡人/家長資料

*主要聯絡人姓名:

*主要聯絡人與孩子的關係是:

*(日)連絡電話:

*聯絡地址:

*媽媽國籍:

本國國籍大陸泰國印尼
越南柬埔寨緬甸港澳
其他

*承上(其他，上題已作答者則填無):

*爸爸國籍:

本國國籍大陸泰國印尼
越南柬埔寨緬甸港澳
其他

*承上(其他，上題已作答者則填無):

*孩子主要照顧者:

*您從何處得知溝通訓練服務資訊？:

*您幫孩子報名的主要原因是？:

孩子的資料

*姓名:

*性別:

*生日(民國年/月/日):

*孩子是否有以下狀況 (可複選):

早產
出生體重未滿2500公克
先天性異常 (例如：染色體異常、先天性心臟病等)
腦部疾病或受傷 (例如：水腦、腦出血或腦缺氧、腦部感染、腦瘤等)
癲癇
以上都沒有

*孩子的診斷是:

*孩子是否領有身心障礙證明:

輕度
中度
重度/極重度
沒有領取
不知道

*孩子的視力情形:

正常
異常(請填下一題)
不知道/不確定

*(視力異常者填寫，已填寫者則填無):

*孩子聽力情形:

正常
異常(請填下一題)
不知道/不確定

*(聽力異常者填寫，已填寫者則填無):

*孩子有沒有在服用藥物？:

沒有
有(請填下一題)
不知道/ 不確定

*服用何種藥品，已填寫者則填無):

*孩子目前就讀:

早療中心/兒發中心
學前集中式特教班
一般幼兒園
特殊學校
國小集中式特教班
國小資源班
國小普通班
尚未就學

*孩子目前在上的療育/訓練課程有 (可複選):

無
物理治療
職能治療
心理治療
語言治療
音樂治療
遊戲治療
其他(請填下一題)

*承上(其他，已作答者則填無):

*孩子非常喜歡的人、事、物是什麼？(人、物品、聲音、活動等):

*孩子非常不喜歡的人、事、物是什麼？(人、物品、聲音、活動等):

語言理解

孩子在開始說話之前，會有一些行為表示他們對語言的理解。您的孩子有下列的表現嗎？

*1.執行較複雜的指令（你去房間拿毛巾給媽媽):

有
無

*2.知道大多數與自己相關事物的語彙（襪子要放在抽屜裏面):

有
無

*3.知道事物名稱的意義與功能，並加以分類（喝水要拿杯子、梳子可以梳頭、汽車和飛機都是交通工具）:

有
無

*4.注意聽成人說話，並做出適當的回應。:

有
無

*5.對聲音有反應，但常常「聽而不聞」，需要更大的音量才能引起注意。:

有
無

語言理解

孩子能夠開口說話，表示他們已經聽懂許多語詞。您的孩子有下列的表現嗎？

*1.會主動說出他知道的事物名稱。:

經常偶爾沒有

*2.會問「那是什麼？」:

經常偶爾沒有

*3.會正確回答「要／不要」、「好／不好」的問題。:

經常偶爾沒有

*4.即使能說的不多，孩子會與人進行有意義的對話。 (例：想吃飯還是麵？→飯) (例：是誰丟球？→哥哥):

經常偶爾沒有

*5.能說的詞彙超過50個。:

經常偶爾沒有

*6.能結合兩個以上的詞彙成為簡單的語句(大狗狗、爸爸開車…):

經常偶爾沒有

*7.能說完整簡單句(那是爸爸的車子、我拿玩具給弟弟…):

經常偶爾沒有

*除了上述資訊外，是否有其他需要補充的重要資訊？(若沒有可以不填):

clear

*驗證碼

驗證碼圖片

驗證碼語音播放器

請確認上述內容已經全部填寫完成後，再按下送出!!

以下是你輸入的報名資料,確認請點擊確認資料

‧:

*姓名:

*身分:

*承上(其他，(已作答者則填無):

*主要聯絡人姓名:

*主要聯絡人與孩子的關係是:

*(日)連絡電話:

*聯絡地址:

*媽媽國籍:

*承上(其他，上題已作答者則填無):

*爸爸國籍:

*承上(其他，上題已作答者則填無):

*孩子主要照顧者:

*您從何處得知溝通訓練服務資訊？:

*您幫孩子報名的主要原因是？:

*姓名:

*性別:

*生日(民國年/月/日):

*孩子是否有以下狀況 (可複選):

*孩子的診斷是:

*孩子是否領有身心障礙證明:

*孩子的視力情形:

*(視力異常者填寫，已填寫者則填無):

*孩子聽力情形:

*(聽力異常者填寫，已填寫者則填無):

*孩子有沒有在服用藥物？:

*服用何種藥品，已填寫者則填無):

*孩子目前就讀:

*孩子目前在上的療育/訓練課程有 (可複選):

*承上(其他，已作答者則填無):

*孩子非常喜歡的人、事、物是什麼？(人、物品、聲音、活動等):

*孩子非常不喜歡的人、事、物是什麼？(人、物品、聲音、活動等):

*1.執行較複雜的指令（你去房間拿毛巾給媽媽):

*2.知道大多數與自己相關事物的語彙（襪子要放在抽屜裏面):

*3.知道事物名稱的意義與功能，並加以分類（喝水要拿杯子、梳子可以梳頭、汽車和飛機都是交通工具）:

*4.注意聽成人說話，並做出適當的回應。:

*5.對聲音有反應，但常常「聽而不聞」，需要更大的音量才能引起注意。:

*1.會主動說出他知道的事物名稱。:

*2.會問「那是什麼？」:

*3.會正確回答「要／不要」、「好／不好」的問題。:

*4.即使能說的不多，孩子會與人進行有意義的對話。 (例：想吃飯還是麵？→飯) (例：是誰丟球？→哥哥):

*5.能說的詞彙超過50個。:

*6.能結合兩個以上的詞彙成為簡單的語句(大狗狗、爸爸開車…):

*7.能說完整簡單句(那是爸爸的車子、我拿玩具給弟弟…):

*除了上述資訊外，是否有其他需要補充的重要資訊？(若沒有可以不填):

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